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Procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn)
Tratamiento psicológico que ha mostrado más eficacia en los trastornos por tics y hábitos nerviosos
Eficaz tanto a corto como a largo plazo en el tratamiento de los tics crónicos y transitorios y en los hábitos nerviosos. Los tics se reducen en un 80-90% de media y aproximadamente el 70-80% se ven libres de los tics y hábitos nerviosos
Algunas investigaciones han mostrado su eficacia en el trastorno de Tourette, pero se requiere más tiempo en la intervención, los cambios obtenidos no son tan grandes, y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo.
No se limita a una técnica concreta, más bien se trata de un programa de intervención complejo que incluye varios componentes
Originariamente, el procedimiento constaba de 4 fases, y a lo largo de ellas se aplicaban 9 técnicas específicas, en tan solo una sesión de tratamiento de 2 horas, y con unos resultados sorprendentemente eficaces. En la actualidad consta de más de una sesión y, desde la perspectiva de los costes y beneficios de la intervención, muchos investigadores tratan de identificar los componentes esenciales de la “inversión del hábito”. Concretamente hay dos componentes del procedimiento: Entrenamiento en aumentar la conciencia de la ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos y la práctica de una respuesta competitiva de forma contingente a su aparición que tanto juntos como por separado y como única técnica aplicada han mostrado su eficacia en el tratamiento.
FASES
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TÉCNICAS
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OBJETIVOS
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Conciencia
|
·
Descripción de la Conducta Problema (CP)
·
Detección de la CP
·
Identificación temprana de los signos que preceden a la
CP
·
Entrenamiento en detección de situaciones relacionadas
con la CP
|
·
Fomentar la toma de conciencia y la detección temprana de
los tics y hábitos nerviosos
|
Respuesta
competitiva
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·
Entrenamiento y ejecución de la respuesta competitiva
|
·
Alentar a la persona a realizar una respuesta competitiva
que reemplace a la CP
|
Motivación
|
·
Revisión de la inconveniencia del hábito
·
Apoyo social
·
Exposición pública
|
·
Motivar a la persona para que realice lo aprendido en las
fases previas (toma de conciencia y respuesta competitiva)
|
Generalización
|
·
Ensayo simbólico para controlar los tics o hábitos
nerviosos
|
·
Generalizar los resultados del tratamiento a todas las
áreas de su vida
|
Técnicas empleadas
a) Autorregistro de los tics o hábitos nerviosos (niños mayores de 9
años)
Un requisito para controlarlos es hacerse
consciente de ellos
Si son muy frecuentes es mejor anotar % diario
Debe cumplimentarse antes, durante y después
del tratamiento
Potenciales:
·
Conciencia de los tics o hábitos nerviosos
·
Observación de la evolución del tratamiento
·
Autorrefuerzo tras observar una disminución en
el %
b) Análisis de los inconvenientes
Examinar con detalle los problemas que le
ocasiona y las posibles ventajas de su reducción o eliminación
Potenciales:
·
Tomar conciencia del problema
·
Motivarse para el cambio
c) Descripción y detección de los tics y hábitos nerviosos
El objetivo es romper el automatismo al
realizar estos comportamientos e incrementar la conciencia de cómo y cuándo aparecen
Se puede pedir al paciente que los realice
mirándose al espejo o grabando un video, alentarse a realizar los movimientos
muy lentamente, fijarse bien y describirlos en voz alta incluso en las primeras
fases el terapeuta le puede avisar, cada vez que aparezca sin que el paciente
se haya percatado
Es importante también que el niño redacte una
descripción de cada una de las formas en que realiza cada tic o hábito nervioso
d) Identificación temprana de las acciones que preceden a la CP
La conducta concreta de tic o hábito nervioso
(denominado también hábito primario) suele estar precedida por otras acciones
(hábito secundario). Por ejemplo, hábito primario, arrancarse el pelo; hábito
secundario pasarse la mano por la frente...
Los intentos por controlar directamente el
hábito primario fracasarán a menudo porque las personas no son conscientes de
las acciones que la preceden
Para romper la cadena de conductas que conducen
al hábito primario, en función del hábito que la persona padezca, se le puede mostrar
una lista de movimientos anteriores para que identifique las que aplica y para
que considere si hay alguna más que no aparece en la lista
En segundo lugar, debe estar alerta a estas acciones
para inhibirlas
e) Detección de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los
tics
Es importante identificar las actividades,
personas y situaciones que están relacionadas con una mayor o menor
probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos
De esta
forma, si la persona tiene conocimiento de las condiciones estimulares que están
vinculadas a una mayor ocurrencia puede tener mayor control sobre ellas.
Concretamente, al entrar en una situación de riesgo puede poner en marcha
respuestas incompatibles con la CP
Conviene realizar con ayuda del terapeuta una
lista de situaciones
f) Entrenamiento en relajación
Ayuda a reducir el impulso a realizar los tics
o hábitos nerviosos
Se puede enseñar la técnica de forma sistematizada
o recurrir a una forma más simplificada. En el último caso, se tratará de
enseñar, por una parte, a respirar lenta, regular y profundamente, por otra, a
adoptar una postura relajada, tanto de pie como sentada que facilite la
respiración y sea incompatible con el nerviosismo.
g) Entrenamiento y práctica de la reacción competitiva
La reacción competitiva es el componente más
importante. Se enseña a tensar los músculos opuestos o realizar una conducta
incompatible con la conducta desadaptativa.
1) Debe cumplir
los siguientes requisitos:
2) Ser incompatible
con el tic o hábitos nerviosos
3) Practicarse
con naturalidad, o al menos, sin llamar la atención de otras personas (antes de
realizarse es conveniente ensayarla en el espejo)
4) Mantenerla
durante al menos 3 minutos
5) Lograr
que no interfiera en las actividades normales
6) Aumentar
la conciencia de la ausencia de los tics y hábitos nerviosos mientras se realiza
La acción competitiva hay que realizarla desde
que se percate de que está realizando un tic o hábito nervioso. Así interrumpe
el hábito y se da cuenta de que pueda controlarlo. Es conveniente que ejecute
la reacción competitiva cuando sienta el impulso a realizar el tic o hábito
nervioso, identifique acciones que la preceden y ante situaciones facilitadoras
de estas conductas.
Aspectos relacionados con la duración de la
reacción competitiva:
1) Realizarse
durante aproximadamente 3 minutos sin mirar el reloj
2) Si durante
su realización aparece el tic o hábito nervioso se debe extender 3 minutos más
3) Si durante
su realización surge algún evento que interrumpe su ejecución tan pronto
desaparezca el factor distractor, se reanudará para completar los 3 minutos
La persona ha de tener un papel activo en la
identificación y debe ser entrenado
h)
Ensayo del control
de los tics y hábitos nerviosos
Esta técnica se realiza en la consulta y en casa
antes de poner en práctica la relajación y la reacción competitiva en
situaciones de la vida real.
En el ensayo de control la persona se imagina
que está realizando un tic o hábito nervioso en una de las situaciones señaladas
anteriormente como de alto riesgo y es un ese mismo momento cuando el niño dirá
en voz alta lo que hará para controlarlo (relajación o respuesta competitiva) y
la practicará durante algunos segundos (más de 30 segundos menos de 3 minutos).
Se han de realizar múltiples ensayos de unos 15 minutos cada día, durante al menos
una semana. Los ensayos deben incluir todas las situaciones de riesgo.
El objetivo es que sepa cómo actuar ante cada
situación y de esta forma extinguir los tics y hábitos nerviosos; que las
respuestas competitivas y los logros obtenidos se generalicen a todas las áreas
de su vida.
i) Apoyo social
Es importante que se involucren personas
significativas para el niño, las cuales pueden actuar como coterapeutas si
desempeñan las siguientes funciones:
1) Reforzar
al paciente por practicar la reacción competitiva o cuando durante un tiempo determinado
no ha realizado la conducta problema. El reforzamiento más común es el elogio,
pero en niños desmotivados o poco competitivos economía de fichas.
2) Ayudar
a que tome mayor conciencia de la ocurrencia y recordarle que debe practicar la
respuesta competitiva. Espera 2 segundos si no la realiza se le recuerda con un
gesto acordado. Si pasado los 2 segundos tampoco la realiza, se le deberá
recordar amablemente, no de forma crítica ni enfadado.
j) Exposición pública de la mejoría
Un reforzador para motivar o seguir avanzando
es mostrar a los demás su capacidad para controlar los tics o hábitos
nerviosos. De esta forma, la persona debe exponerse ante las actividades,
personas, situaciones que evita por su problema siendo útil el diseño de un programa
de exposición del terapeuta con el paciente.
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